Из курса обучения травматерапии с Бесселом Ван Дер Колком.
Ван Дер Колк — американо — голландский психиатр, один из крупнейших в мире специалистов по работе с травмой. Курс, на который я записался, продлится несколько месяцев, часть — онлайн, часть — очно.
Сегодня Бессел отвечал на вопросы, которые участники курса задали накануне. Участники — терапевты, в основном, это психологи разных направлений. Очная часть примерно через месяц, в Мехико-Сити, надеюсь, что обойдется без влияний различных эпидемий или иных макрособытий.
Его ключевую книгу, The Body Keeps the Score, вроде бы сейчас переводят для издания в России. Прекрасная книга, для прочтения всем, кто работает с людьми в терапевтических модальностях любого рода. Сегодня я здесь выложу часть того что записывал себе, пока слушал Бессела утром.
Во многом то, что говорит Ван Дер Колк, связано с терапевтической реальностью Соединенных Штатов (и Канады). Для того чтобы ее прояснить, хорошо здесь находиться, или прочитать книгу Ван Дер Колка. Эта действительность существенно отличается от пост-советской и, как ни странно, совсем не во всем — в лучшую сторону.
Ответ на вопрос о подростке
Сегодня возьму ответ Ван Дер Колка на один из вопросов. Вопрос задан письменно, сначала Бессел зачитывает его.
Вопрос
“Пациент — 14-летний мальчик. Вследствие инцидента, погибли отец и двое других близких родственников, сам он оказался в больнице. После лечения подросток начинает вести себя крайне агрессивно, присутствуют также периоды депрессии, снижения активности. В общении с терапевтом избегает контакта. Поставлен диагноз, “биполярное расстройство”. Назначен литий, антидепрессанты. Есть ли у Бессела рекомендации в отношении этого кейса?”
Ответ Бессела я передаю так, как записывал. То есть, это сплошная речь, которая местами прорежена моей скоростью печати. Речь — на английском, соответственно, перевод — мой. Мне показалось важным передать именно ход рассуждений, в ответ на конкретный вопрос. Одну из цитат я выделил, но важно понимать, что весь текст, размещенный ниже, это мой перевод прямой речи Бессела. Также, я по возможности, старался сохранить эмоциональный тон реплик.
Ответ
Для меня были бы в первую очередь важны отношения, в которых находится и находился ранее подросток. О них в прочитанном мной вопросе нет ни слова.
DSM — классификатор психических расстройств американской психиатрической ассоциации. В нынешний вид он пришел из версий, разработанных в конце 1970х и в 1980е, тогда классификатор создавали с надеждой, что на каждый диагноз со временем найдется подходящий препарат. Ван Дер Колк участвовал в разработке этих версий классификатора.
Это (этот подход — найти к каждому типу симптомов годный препарат) оказалось неверным. Сейчас выявленных психиатрических пациентов (в Соединенных Штатах) существенно больше, чем когда создавался классификатор DSM III, вышедший в 1980 году.
Итак, в запросе подростка классифицируют как страдающего биполярным расстройством.
Этот диагноз ничего не говорит нам о том, как работать с ним. Более того, он воздвигает стену между теми, кто призван лечить, и пациентом.
Диагноз исходит из предположения (такие идеи присутствовали во время создания классификатора DSM III), что поведенческие изменения вызваны некой биохимической аномалией, которую можно было бы исправить медикаментозно. Но эта идея не подтверждена и более того, это не так, такой биохимической аномалии мы не знаем. депрессивные состояния и агрессивность — это то, что мы видим, но это не указание на биохимическую аномалию. Мы имеем дело с ситуацией в жизни этого мальчика.
Ван Дер Колк: Из моего опыта, я не видел хотя бы одного подростка или ребенка в схожем терапевтическом контексте, кого удалось бы излечить с помощью медикаментов.
Если мы хотим прийти к исцелению, нам нужно смотреть на то, как подросток совладает с ситуацией, нужно знать характер ситуации, а не список симптомов. В первую очередь — говорит Бессел, мне нужно было бы узнать, что было до происшествия — какие были отношения в семье, как он относился к отцу, кто из других погибших родственников был для него важен. Но из запроса (и диагноза) я ничего об этом не знаю, я не могу узнать, как раньше жил этот мальчик, как функционировала его семья еще до события. Затем мне нужно будет узнать, что изменилось. В чем именно видны изменения? Что стало другим в отношениях с другими людьми? Мне говорят, что у него проблемы с успеваемостью в школе. Но я даже не знаю, начались ли они до или после происшествия. Пока я этого не знаю, терапия похожа на работу с запросом вроде “этому подростку нужно поесть”.
В вопросе сказано, что подросток не идет на контакт с терапевтом. Но если я вас не знаю, возможно я тоже не захочу говорить с вами? Есть ли уверенность что пациент может относиться к вашим намерениям как к безопасным и благоприятным для него?
Вы прописали ему литий, антидепрессанты. Примерно так же, как дилер на улице, вы сказали: “прими это, и тебе будет хорошо”. Кстати, наркотики это большая проблема для Мексики (вопрос задан терапевтом из этой страны).
То, что имеет значение — это перейти от пустых диагнозов к изучению, погружению в опыт этого мальчика.
Может быть, мы сможем поговорить об этом подростке, когда я смогу узнать его. (Бессел оговаривается: не нужно воспринимать этот ответ, как критику задавшего вопрос).
Терапия — это о том, чтобы узнать того, с кем работаешь, очень хорошо. Может быть, мне для этого нужно будет пойти и начать играть с ним в баскетбол, может быть, нужно будет начать с ним вместе рисовать. Может быть, нам нужно будет довольно много времени, чтобы узнать друг друга достаточно. И только тогда, когда между нами будет висцеральный контакт, ощущение принятия, доверия не только на уровне ума, но и на уровне тела, тогда терапия может состояться.
И кроме того: начать работать, значит — узнать, кем был этот мальчик до смерти родных, как повлияла на него смерть родителя. Каким он был до, как он относился к отцу, который погиб, до его смерти. Важно узнать, как это сейчас, что изменилось.
Это совсем не то, что поставить диагноз, основываясь на описании симптомов, указанном в классификаторе DSM.
